الهرمونات

الغدة الدرقية

على الرغم من صغر حجمها، فإن الغدة الدرقية لها تأثير عميق على أيضنا^[33]. فمن خلال إنتاج هرموني الثيروكسين (T4) وثلاثي يودوثيرونين (T3)، تُنظِّم عمليات أساسية مثل استهلاك الطاقة والنمو وإنتاج الحرارة. للتشوهات في الغدة الدرقية، حتى تحت السريرية منها، تأثير كبير على الصحة الأيضية^[34], ^[35], ^[36].

TSH

ينتج TSH (الهرمون المنبه للغدة الدرقية) من الغدة النخامية في الدماغ وينظم إنتاج هرمونات الغدة الدرقية (T4 و T3). قد تشير قيمة TSH غير الطبيعية إلى خمول أو فرط نشاط الغدة الدرقية، وبالتالي لها عواقب مباشرة على الأيض.

يختلف الحدّان الأدنى والأعلى للنطاق الطبيعي من مختبر إلى آخر. لذلك يعتمد Synapse على النطاق المرجعي المطبوع على تقرير مختبرك. وإن لم يكن مطبوعاً، نستخدم جدول المختبر المُنفِّذ، وإلا فجدول AML.

بالإضافة إلى ذلك، يُطبَّق حدّان مطلقان^[37], ^[38] بصرف النظر عن المختبر:

قيمة TSH أقل من 0.1 أو أعلى من 10 mU/L حالة عاجلة سريرياً وتحصل مباشرة على أسوأ نتيجة ممكنة.

FT4

T4 (الثيروكسين) هو الهرمون الرئيسي الذي تُنتجه الغدة الدرقية. ويُحوَّل جزء من T4 في الجسم إلى T3، وهو الشكل الأكثر نشاطاً بيولوجياً. ولأن T4 يوفر رؤية مباشرة في وظيفة الغدة الدرقية وبالتالي في الأيض، فهو مؤشر حيوي أساسي للكشف المبكر عن قصور أو فرط نشاط الغدة الدرقية.

كما هو الحال مع TSH، يختلف الحدّان الأدنى والأعلى من مختبر إلى آخر. يعتمد Synapse على النطاق المرجعي المطبوع على تقرير مختبرك. وإن لم يكن مطبوعاً، نستخدم جدول المختبر المُنفِّذ، وإلا فجدول AML.

الهرمونات الجنسية

تقيّم درجة الهرمونات الجنسية سنوات الإنجاب من خلال خمسة عوامل: انتظام الدورة، والسمات المتوافقة مع تكيس المبايض، والنزيف الحيضي الغزير مع مخزون الحديد، وآلام الدورة، والمتلازمة السابقة للحيض. وتُعدّ الدورة هنا علامة حيوية إضافية: يعكس انتظامها التغذية الراجعة بين الوطاء والغدة النخامية والمبيضين، والدورة التي تبقى غير منتظمة أو تطول هي علامة خطر قلبية أيضية مستقلة^[1], ^[3].

تقوم الدرجة على الاستبيان. لا يوجّه أي قياس هرموني الدرجة: فـ FSH وLH والإستراديول تتقلب كثيرًا في سنوات الإنجاب، وبالتأكيد في مرحلة الانتقال، بحيث لا يمكن تحديد المرحلة بالاعتماد عليها. وتُحتسب قيم الدم في موضعين: الفيريتين والهيموغلوبين في عامل النزيف الغزير، ومقاومة الإنسولين من فصل التمثيل الغذائي كمعدّل أيضي لسمات تكيس المبايض.

يحصل كل عامل على قيمة من سلّم ثابت واحد، والأعلى أفضل. وتقع نقاط الارتكاز مباشرة تحت حدود ألوان التقرير، بحيث تنقل كل درجة شريط لون واحدًا بشكل مرئي.

العامل الأسوأ يحدد الدرجة. وكل عامل برتقالي أو أحمر إضافي يضرب هذه النتيجة في قيمته الخاصة ككسر؛ ثم يكلّف كل عامل أصفر إضافي خمس نقاط، على ألا تنزل الدرجة تحت 0. ويجري التقريب مرة واحدة في النهاية: عاملان عند 49 يعطيان 49 × 0.49 = 24.01، أي 24. والعامل غير القابل للتقييم يسقط كليًا، من الحد الأدنى ومن العدّ. ومع أقل من ثلاثة عوامل قابلة للتقييم لا يعرض التقرير رقمًا بل الوسم "قابل للتقييم بشكل غير كامل" مع العوامل المنفردة.

تخص الدرجة النساء فقط وتُحجب كليًا أثناء الحمل أو الرضاعة أو خلال أقل من اثني عشر شهرًا بعد الولادة. وتحت وسائل منع الحمل الهرمونية، أو بعد استئصال الرحم، أو بعد استئصال بطانة الرحم، أو تحت العلاج الهرموني التعويضي الجهازي، لا يكون نمط النزيف الخاص بالمرأة مرئيًا؛ ويسمّي Synapse ذلك المسار المقنّع، وفيه لا يكون عامل الدورة قابلًا للتقييم. ومن سن الأربعين، أو بعد استئصال المبيضين، أو تحت العلاج الهرموني التعويضي، تُفتح وحدة مرحلة الانتقال؛ وحالما تُفتح درجة سن اليأس تختفي درجة الهرمونات الجنسية، إلا في المسار المقنّع (انظر سن اليأس).

يعرض التقرير فقط العوامل التي فيها نتيجة، أي دون 100، والعوامل غير القابلة للتقييم باللون الرمادي مع السبب. أما العامل الذي لم تُطرح أسئلته فلا يظهر.

انتظام الدورة

بحسب FIGO تأتي الدورة الطبيعية كل 24 إلى 38 يومًا، وتكون منتظمة بتفاوت لا يتجاوز 7 إلى 9 أيام، وتستمر حتى 8 أيام؛ وخارج ذلك يُتحدث عن نزيف رحمي غير طبيعي^[1]. انقطاع الحيض الثانوي هو غياب الحيض لمدة 3 أشهر أو أكثر. والأسباب الرئيسية للدورة غير المنتظمة أو الطويلة أو الغائبة هي متلازمة المبيض متعدد الكيسات، وانقطاع الحيض الوطائي الوظيفي بسبب عجز الطاقة أو فقدان الوزن أو التدريب المفرط أو التوتر، واختلال الغدة الدرقية، وفرط البرولاكتين، وقبل الأربعين قصور المبيض المبكر^[2].

في دراسة Nurses' Health Study II ترافقت الدورات غير المنتظمة أو طول الدورة 40 يومًا أو أكثر في سن البلوغ مع زيادة بنسبة 30 إلى 44 % في أمراض القلب والأوعية على مدى 24 عامًا؛ ولم يفسر فرط الكوليسترول وارتفاع ضغط الدم والسكري من النوع 2 معًا سوى 5 إلى 14 % من هذا الارتباط^[3].

يقرأ Synapse العامل من سؤال الانتظام وسؤال متوسط طول الدورة؛ وعند تعدد النتائج تُطبَّق القيمة الأدنى.

قبل الأربعين يُحتسب غياب الحيض لأكثر من اثني عشر شهرًا أيضًا كأدنى درجة؛ ومن الأربعين يحدّد غياب الحيض مرحلة الانتقال ويسقط العامل.

سمات تكيس المبايض

تصيب متلازمة المبيض متعدد الكيسات حتى 13 % من النساء في سن الإنجاب وتقوم على حلقة ذاتية التعزيز من فرط الأندروجين ومقاومة الإنسولين مع فرط الإنسولين واضطراب نضج الجريبات^[5]. وتضع الإرشادات الدولية لعام 2023 التشخيص على اثنين من ثلاثة معايير روتردام: قلة الإباضة أو انعدامها، وفرط الأندروجين السريري أو الكيميائي الحيوي، ومبايض متعددة الكيسات أو ارتفاع AMH، بعد استبعاد أمراض الغدة الدرقية وفرط البرولاكتين وفرط تنسج الكظر غير الكلاسيكي. وتكفي الدورات غير المنتظمة مع فرط الأندروجين دون تصوير، ويُعدّ نمو الشعر غير المرغوب المُبلَّغ عنه ذاتيًا ذا دلالة سريرية^[4]. وتترافق المتلازمة مع مقاومة الإنسولين لدى نحو الثلثين، ومزيد من السكري من النوع 2 بمعزل عن الوزن، وملف دهون مسبب للتصلب^[6].

هذا العامل فحص فرز، لا تشخيص. وهو يجمع محور الدورة مع محور أندروجيني من سؤالين: الشعر الزائد في مناطق ذكرية نمطية، وحب الشباب المستمر أو تساقط الشعر. ولا يُحتسب محور الدورة إلا عند قلة الحيض أو انقطاعه، أي دورة أطول من 45 يومًا أو غياب الحيض؛ أما الدورة القصيرة أو غير المنتظمة أو التي تدوم 39 إلى 45 يومًا فليست محور دورة لتكيس المبايض. والانحراف الطفيف هو شعر زائد خفيف، أو حب الشباب أو تساقط الشعر وحده، أو محور الدورة وحده؛ والانحراف الواضح هو شعر زائد واضح، أو حب الشباب مع تساقط الشعر معًا.

تخفض درجة مقاومة الإنسولين في النطاق البرتقالي أو الأحمر (انظر فصل التمثيل الغذائي)، أو مقدمات السكري، أو السكري القيمة درجة واحدة، لكن فقط إذا كانت عند 74 أو أدنى أصلًا. وفي المسار المقنّع وابتداءً من فترة ما حول سن اليأس يُحتسب المحور الأندروجيني وحده، فلا تنزل القيمة دون 49 من غير هذا المعدّل: فالدورة الطويلة أو الغائبة تعود عندئذٍ إلى وسيلة منع الحمل أو إلى مرحلة الانتقال ولا يجوز أن تُنتج إشارة تكيس مبايض. ولا تُطرح أسئلة الشعر الزائد وحب الشباب وتساقط الشعر إلا تحت وسائل منع الحمل الهرمونية أو عند دورة غير منتظمة أو غائبة؛ ومن دونها يسقط العامل.

النزيف الغزير والحديد

النزيف الحيضي الغزير بحسب FIGO ليس حدًا بالمليلتر بل فقدان دم يؤثر في جودة الحياة الجسدية أو الاجتماعية أو العاطفية؛ ويصنّف PALM-COEIN الأسباب مع اضطرابات التخثر كفئة كثيرًا ما تُغفل^[1]. فقدان الدم الحيضي هو السبب الرئيسي لنقص الحديد لدى النساء. ويتطور هذا النقص على مراحل: ينخفض المخزون (الفيريتين) أولًا، ثم الهيموغلوبين لاحقًا فقط، لذا فإن تعداد دم طبيعيًا لا يستبعد نقص الحديد دون فقر دم. وفي البلدان مرتفعة الدخل تعاني نحو 38 % من النساء غير الحوامل في سن الإنجاب من هذا النقص و13 % من فقر الدم^[7].

تتداول ثلاث قيم فاصلة للفيريتين. حد منظمة الصحة العالمية البالغ 15 ميكروغرام/لتر شديد النوعية لكن حساسيته لا تتجاوز 59 %؛ وتعتمد إرشادات AGA 45 ميكروغرام/لتر بحساسية 85 % ونوعية 92 %^[8]، ومراجعة JAMA الحديثة 30 ميكروغرام/لتر^[7]. ويتبع Synapse في هذا السياق الحد الحساس، لأن الفقد الشهري يرفع الاحتمال المسبق، ويصف القيم بين 15 و45 بأنها استنزاف لا فقر دم. وعند وجود التهاب لا يكون الفيريتين، بوصفه بروتين طور حاد، موثوقًا.

يبدأ العامل بسؤال البوابة عن النزيف الغزير. بعد الإجابة بـ لا تكون قيمته 100، إلا إذا كان الفيريتين أقل من 15 ميكروغرام/لتر: عندها يُطبَّق محور الحديد وحده (24، أو 0 مع هيموغلوبين أقل من 12 غ/دل)، لأن النزيف الذي لا يُحَسّ بأنه غزير قد يستنزف مخزون الحديد أيضًا. وبعد نعم يكون الأدنى من محورين. يتبع محور الأعراض بنود SAMANTA المُصادق عليها (الغزارة في أسوأ يوم، الجلطات، المدة)؛ ويقرأ محور الحديد الفيريتين والهيموغلوبين من تحليل الدم.

بعد الإجابة بـ لا تتحدث الخانة عن الحديد فقط: يكون عنوانها "مخزون الحديد: الفيريتين لديكِ منخفض جدًا (أقل من 15)"، وتحمل الوسم "يُقيَّم فقط بناءً على مخزون الحديد لديكِ"، وتفتح صفحة عامل عن مخزون الحديد لا تذكر النزيف الغزير. أما إذا أبلغت عن نزيف غزير فتبقى خانة هذا العامل كما هي. والقيمة واحدة في الحالتين.

دون فيريتين يُحتسب محور الأعراض وحده، مع الوسم "لا توجد نتائج مخبرية"؛ ولا يُحتسب الهيموغلوبين عندئذٍ من دون فيريتين. وتحت وسائل منع الحمل الهرمونية يكون النزيف نزيف انسحاب، ويحمل العامل الوسم "أثناء استخدام وسائل منع الحمل الهرمونية". وبعد استئصال الرحم، أو عند غياب الحيض، لا تُطرح أسئلة النزيف ويسقط العامل. وإذا أفادت امرأة تستخدم وسيلة منع حمل هرمونية بأنه لم يعد لديها نزيف، يُحتسب العامل كغياب للشكوى، مع هذه الملاحظة بجانبه.

آلام الدورة الشهرية

ينشأ عسر الطمث الأولي من فرط إنتاج البروستاغلاندينات في بطانة الرحم عند انخفاض البروجستيرون قبل الحيض: انقباضات قوية وضغط داخل رحمي مرتفع وتضيق وعائي تسبب نقص التروية والألم. ويصيب 50 إلى 90 % من النساء الحائضات، بدرجة متوسطة إلى شديدة لدى نحو النصف، وهو السبب الرئيسي للغياب القصير عن الدراسة والعمل لدى الشابات^[9]. أما عسر الطمث الثانوي فيقوم على أمراض الحوض، وفي مقدمتها بطانة الرحم المهاجرة والعضال الغدي. تصيب بطانة الرحم المهاجرة حتى 10 % من النساء، ولا تُكتشف في المتوسط إلا بعد 5 إلى 12 سنة من أولى الشكاوى، ويجوز الاشتباه بها سريريًا بناءً على الأعراض والفحص والتصوير بالموجات^[10]. ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية هي الخيار الأول وأكثر فعالية من الدواء الوهمي بأكثر من أربعة أضعاف، بشرط تناولها عند أول التقلصات^[11].

العامل هو الأدنى من نطاق ألم على المقياس الرقمي من 0 إلى 10 ونطاق تأثير من استخدام المسكنات والتغيب. ويعمّق عَرَضٌ جوهري لبطانة الرحم المهاجرة أدنى درجة: عسر الجماع العميق، أو عسر التغوط أو عسر التبول الدوريان، أو الألم المستمر رغم مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والعلاج الهرموني.

تحت وسائل منع الحمل الهرمونية يبقى هذا العامل قابلًا للتقييم كليًا، دون تخفيف: فالألم المستمر تحت العلاج الهرموني أثقل سريريًا لا أخف. وعند غياب الحيض، أو عندما يُؤشَّر على سؤال الشكاوى دون الإجابة عن أي سؤال عن الألم، يسقط العامل.

المتلازمة السابقة للحيض

الاضطرابات السابقة للحيض شكاوى عاطفية وجسدية دورية تقتصر على الطور الأصفري وتزول بعد بدء الحيض، مع فترة خالية من الأعراض لا تقل عن أسبوع^[13]. تبلّغ حتى 90 % من النساء عن شكوى واحدة على الأقل قبل الحيض؛ وتستوفي 20 إلى 30 % معايير المتلازمة السابقة للحيض و2 إلى 5 % معايير الشكل الشديد، الاضطراب المزعج السابق للحيض، بجودة حياة تضاهي الاكتئاب وارتفاع خطر الانتحار^[12]. ولا تقوم الشكاوى على مستويات هرمونية غير طبيعية بل على حساسية متزايدة للتقلبات الطبيعية^[12]. ويتطلب التشخيص تسجيلًا يوميًا استباقيًا على مدى دورتين على الأقل؛ والاستبيان الاسترجاعي يفرز ويصنف لكنه لا يثبت الدورية موضوعيًا^[13]. ومثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية هي الخيار الأول للشكاوى العاطفية، بشكل مستمر أو في الطور الأصفري^[14].

يقرأ العامل ثلاثة أسئلة: أي الشكاوى تظهر في الأسبوع الذي يسبق الحيض، ومدى ثقلها على الأداء اليومي، وهل تزول بعد بدء الحيض. والشكاوى العاطفية الجوهرية هي تقلبات المزاج والتهيّج والحزن والقلق أو التوتر.

إذا لم تكن المرأة تعرف ما إذا كانت الشكاوى تزول بمجرد بدء الحيض، أو إذا لم تكن تزول، يبقى العامل عند 74 مع الوسم "النمط غير واضح"، وتتبعه نصيحة مذكرة الأعراض: فالشكاوى الموجودة طوال الدورة والمتفاقمة قبل الحيض تشير إلى اضطراب كامن يتابعه المجال النفسي. وتحت وسائل منع الحمل الهرمونية يحمل العامل، مثل النزيف الغزير، الوسم "أثناء استخدام وسائل منع الحمل الهرمونية": فوسيلة منع الحمل تخفّف التقلب الهرموني الذي يحرّك المتلازمة.

سن اليأس

تقيّم درجة سن اليأس مرحلة الانتقال من خلال ستة عوامل: الهبّات الساخنة والتعرّق الليلي، والشكاوى الجسدية، والرغبة الجنسية، والشكاوى المهبلية والمثانية، والقلق، والمزاج. أربعة منها تأتي مباشرة من وحدة مرحلة الانتقال، ويُقيَّم كل بند فيها من 0 إلى 3 (غائب، أحيانًا وغير مزعج، كثيرًا ومزعج، كثيرًا جدًا ويقطع الأنشطة). أما القلق والمزاج فلا يُسألان مجددًا بل يُشتقّان من الاستبيانات النفسية التي يملؤها الجميع، GAD-7 وPHQ-9 المشتق.

تنطلق وحدة مرحلة الانتقال من مقياس Greene Climacteric Scale، وهو مقياس مُصادق عليه من 21 بندًا. ويبتعد Synapse عنه عمدًا في خمس نقاط. فقد استُبدلت أسئلة القلق في المقياس بـ GAD-7، وأسئلة الاكتئاب بدرجة الاكتئاب الحالية، وهي PHQ-9 مشتق. وبند الخفقان تحت القلق جديد وليس جزءًا من المقياس. ولا تنتمي الشكاوى المهبلية والمثانية الأربع إلى المقياس أيضًا: فهذا التوسيع مصدره الممارسة لا أدبيات المصادقة. أما بند النوم في المقياس الفرعي للقلق فلا يُسأل على حدة بل يُشتق من درجة مجال النوم، بالوزن الذي يعطيه له المقياس. لذلك ليست النتيجة مجموع مقياس Greene ولا يجوز مقارنتها بقيمه المعيارية: إنها مقياس قابل للتكرار لمقدار المعاناة التي تشعر بها المرأة، لمتابعته عبر الزمن ولفتح حوار.

تتوقف الدرجة التي يعرضها التقرير على المسار. ففي مسار النزيف يحدّد Synapse المرحلة سريريًا وفق STRAW+10 ومن دون أي قيمة دموية: الدورة التي تغيّرت خلال السنة الماضية تُعدّ فترة ما حول سن اليأس؛ ومن سن الأربعين كذلك غياب الحيض لأكثر من 3 أشهر، ولأكثر من 12 شهرًا يُعدّ ما بعد سن اليأس. وابتداءً من فترة ما حول سن اليأس تحل درجة سن اليأس محل درجة الهرمونات الجنسية. وبعد استئصال المبيضين، أي المسار الجراحي، تكون المرأة فورًا بعد سن اليأس وتنطبق درجة سن اليأس. وفي المسار المقنّع لا يمكن تحديد المرحلة من الدورة: فتُفتح درجة سن اليأس هناك من سن 45، أو من سن 40 حالما تكون الهبّات الساخنة أو التعرّق الليلي كثيرة ومزعجة أو أسوأ، وتبقى درجة الهرمونات الجنسية بجانبها. ويسري ذلك أيضًا تحت العلاج الهرموني التعويضي الجهازي؛ وإذا كان أحد العوامل هناك عند 49 أو أدنى، يطلب تقرير الطبيب تقييم العلاج. ومن دون وحدة مرحلة الانتقال تبقى الهرمونات الجنسية الدرجة الوحيدة.

تتقاسم العوامل الأربعة من وحدة مرحلة الانتقال سلّمًا واحدًا ينظر إلى أعلى إجابة وإلى عدد الإجابات عند ذلك المستوى. لذلك يزن عرض واحد شديد جدًا أكثر من عدة أعراض خفيفة، بما يتفق مع ما وُجد من أن بندًا واحدًا شديدًا جدًا يدل بحد ذاته على الحاجة إلى علاج. ولا يوجد عمدًا أي مجموع للبنود.

يحدد أسوأ عامل الدرجة، بقاعدة الجمع نفسها كما في الهرمونات الجنسية: كل عامل برتقالي أو أحمر إضافي يضرب النتيجة في قيمته ككسر، ثم يكلّف كل عامل أصفر إضافي خمس نقاط. ومع أقل من ثلاثة عوامل قابلة للتقييم لا يعرض التقرير رقمًا بل العوامل المنفردة.

في مرحلة الانتقال لا يُحتسب انتظام الدورة والنزيف والألم والمتلازمة السابقة للحيض في أي درجة. ويعرض التقرير تحت سن اليأس العوامل الستة التالية في خانات، وفق القاعدة نفسها المتبعة في الهرمونات الجنسية: العوامل التي فيها نتيجة والعوامل غير القابلة للتقييم فقط. وتحت كل عامل من وحدة مرحلة الانتقال تظهر الإجابات التي قُرئ منها؛ أما الشكوى الغائبة فلا تظهر. ولا يظهر عامل الدورة في مرحلة الانتقال، ولا حتى في خانة رمادية: لا تحت سن اليأس، ولا تحت الهرمونات الجنسية في المسار المقنّع. وإذا كانت درجة الدورة عند 49 أو أدنى، تظهر أيضًا خانة سمات تكيس المبايض، مغذّاة بالمحور الأندروجيني وحده؛ ولا تُحتسب في درجة سن اليأس.

الهبّات الساخنة والتعرّق الليلي

تنشأ الهبّات الساخنة والتعرّق الليلي عن انسحاب الإستروجين في الوطاء: تصبح عصبونات KNDy التي تفرز النيوروكينين B مفرطة النشاط وتضيّق المنطقة الحرارية المحايدة، فيكفي ارتفاع طفيف في الحرارة المركزية لإطلاق استجابة كاملة لتبديد الحرارة؛ وهذه الآلية هي أيضًا أساس مضادات مستقبل النيوروكينين 3^[17]. تعاني منها حتى 80 % من النساء. في مجموعة SWAN استمرت الأعراض المتكررة بوسيط 7.4 سنوات، وأكثر من 11 سنة عند بدايتها قبل فترة ما حول سن اليأس أو في بدايتها، وبوسيط 3.4 سنوات عند بدايتها بعد سن اليأس^[16].

تقطّع هذه الأعراض النوم وتخفض عتبة التهيّج والحزن، وتُعدّ الهبّات المتكررة أو المبكرة علامة محتملة على الخطر القلبي الوعائي^[15]. العلاج الهرموني هو العلاج الأكثر فاعلية، إذ يقلّل الهبّات بنحو 75 %، وله توازن ملائم بين الفائدة والخطر لدى النساء دون الستين أو خلال عشر سنوات من آخر دورة عند غياب موانع الاستعمال^[15]. الخيارات غير الهرمونية المدعومة بالأدلة هي الفيزولينيتانت ومثبطات استرداد السيروتونين أو السيروتونين والنورأدرينالين والغابابنتين والعلاج المعرفي السلوكي والتنويم السريري؛ أما الرياضة واليوغا وتقنيات التبريد وتجنّب المحفّزات فلا تقلّل التكرار^[17].

يقرأ Synapse العامل من البندين الهبّات الساخنة والتعرّق الليلي.

الشكاوى الجسدية

آلام العضلات والمفاصل هي الشكوى الجسدية الأكثر إقناعًا في مرحلة الانتقال: أكثر من 70 % من النساء يعانين من أعراض عضلية هيكلية خلال هذه المرحلة ويُعاق نحو الربع بسببها. تفسّر مستقبلات الإستروجين في الغضروف والغشاء الزليلي والعضلة والوتر هذه العلاقة؛ وقد سُمّيت مجموعة ألم المفاصل وفقدان العضل والعظم والفصال العظمي المتسارع مؤخرًا المتلازمة العضلية الهيكلية لسن اليأس^[18]. يتفاقم الصداع والشقيقة غالبًا في فترة ما حول سن اليأس بسبب تذبذب الإستروجين؛ تتحسن الشقيقة دون أورة عادةً بعد سن اليأس، بينما تستمر الشقيقة مع أورة في أغلب الأحيان^[20].

في دراسة WHI أعطى الإستروجين وحده بعد سنة انخفاضًا متواضعًا لكنه مستمر في ألم المفاصل، غير أن العلاج الهرموني ليس استطبابًا لألم المفاصل بحد ذاته^[19]. تدريب القوة والبروتين الكافي وضبط الوزن هي الخيار الأول للعضلات والعظام والمفاصل^[18]. الوخز والشعور بالتوتر هما البندان الأقل خصوصية: عند شكاوى جديدة في هذه الفئة العمرية يجب استبعاد التهاب المفاصل الالتهابي وقصور الدرقية ونقص فيتامين D ومتلازمة النفق الرسغي وألم العضلات الروماتزمي.

يقرأ Synapse العامل من سؤال البوابة والبنود الأربعة: الصداع، وآلام العضلات والمفاصل، والخدر أو التنميل، والشعور بالتوتر أو الضغط.

الرغبة الجنسية

في مجموعة SWAN ارتبطت الرغبة والإثارة والرضا بأقوى صورة بعوامل العلاقة، وبالأهمية التي توليها المرأة للجنس، وموقفها من التقدّم في العمر، وجفاف المهبل؛ أما بداية فترة ما حول سن اليأس نفسها فأضافت أساسًا الألم أثناء الجماع^[21]. ولدى 2020 امرأة أسترالية بين 40 و65 عامًا أبلغت 69 % عن رغبة منخفضة و40 % عن ضيق و32 % عن كليهما، وهو تعريف اضطراب الرغبة الجنسية الناقصة؛ وارتبط به جفاف المهبل والألم أثناء الجماع والأعراض الاكتئابية والأدوية النفسية، ولم ترتبط به الهبّات الساخنة^[22].

ما يميّزه عن مجرد انخفاض الرغبة هو الضيق. تُعالَج الأسباب القابلة للتعديل أولًا: الإستروجين الموضعي عند الجفاف أو الألم، والاهتمام بالمزاج والنوم والأدوية، والاستشارة الجنسية أو الزوجية. التستوستيرون عبر الجلد له تأثير متوسط لدى النساء بعد سن اليأس المصابات باضطراب الرغبة، بجرعة تعيد مستويات ما قبل سن اليأس ومع مراقبة المستويات؛ ولا يشخّص مستوى الدم الحالة^[23].

يقرأ Synapse العامل من البند الوحيد رغبة أقل في الجماع؛ ومع بند واحد لا يمكن بلوغ درجات التراكم، و49 هي أدنى قيمة.

الشكاوى المهبلية والمثانية

تشمل المتلازمة البولية التناسلية لسن اليأس الجفاف والحرقة والتهيّج في الفرج والمهبل، والألم أثناء الجماع، وشكاوى بولية مثل الإلحاح وعسر التبول والتهابات المسالك البولية المتكررة. يجعل نقص الإستروجين الظهارة رقيقة وهشة ويرفع درجة حموضة المهبل ويزيح العصيات اللبنية؛ وعلى خلاف الأعراض الوعائية الحركية يكون المسار مزمنًا ومتفاقمًا من دون علاج^[24]. المتلازمة ناقصة العلاج بصورة منهجية: في مراجعة منهجية لـ27 دراسة تراوح انتشار الأعراض بين 13 و87 % بينما استخدمت 13 إلى 78 % فقط علاجًا محددًا^[25].

تكفي الكريمات المرطّبة والمزلّقات للشكاوى الخفيفة. أما للشكاوى المتوسطة إلى الشديدة فإن الإستروجين المهبلي بجرعة منخفضة هو الخيار الأكثر فاعلية: في مراجعة كوكرين لـ30 دراسة حسّنت جميع الأشكال الأعراض مقارنة بالدواء الوهمي، من دون فرق فيما بينها^[26]. الامتصاص الجهازي ضئيل، ولا حاجة إلى بروجستوجين، ويقلّل الإستروجين المهبلي أيضًا التهابات المسالك البولية المتكررة^[24]. ويستدعي النزف بعد سن اليأس أو الآفة المشبوهة الإحالة.

يقرأ Synapse العامل من البنود الأربعة: الجفاف أو الحرقة، والتهيّج أو الحكة، والالتهابات المتكررة، وشكاوى المثانة، وهي تُطرح دون سؤال بوابة على كل امرأة في وحدة مرحلة الانتقال. هذا المجال ليس جزءًا من مقياس Greene؛ والتصنيف عمل خاص بنا، لأنه لا يوجد نظام مُصادق عليه لنطاقات الشدة في هذا المجال.

القلق

في مجموعة SWAN المؤلفة من 2956 امرأة، كانت النساء ذوات القلق المنخفض قبل مرحلة الانتقال أكثر عرضة لأعراض قلق مرتفعة في بداية فترة ما حول سن اليأس ونهايتها وبعدها، بمعزل عن أحداث الحياة والضغط المالي والهبّات الساخنة؛ أما من كنّ قلقات أصلًا فبقين كذلك من دون ذروة مرتبطة بالمرحلة^[27]. الخفقان والتعرّق وضربات القلب القوية أعراض يتقاسمها القلق والهلع والهبّات الساخنة، وتتداخل البنود الجسدية أيضًا مع أمراض الغدة الدرقية.

يقيس GAD-7 أعراض القلق المعمّم على مدى أسبوعين بحدود 5 و10 و15 للأعراض الخفيفة والمتوسطة والشديدة؛ وعند حد القطع 10 وجدت الدراسة الأصلية حساسية 89 % ونوعية 82 %^[28]. وفي تحليل تلوي لـ12 عينة كانت حدود القطع من 7 إلى 10 متقاربة الدقة، والمقياس أقل موثوقية للهلع والقلق الاجتماعي^[29]. الدرجة الإيجابية دعوة للحوار لا تشخيصًا؛ والعلاج المعرفي السلوكي هو الخيار الأول، وتقلّل مثبطات استرداد السيروتونين أو السيروتونين والنورأدرينالين الهبّات الساخنة أيضًا.

يقرأ Synapse العامل من GAD-7 في المجال النفسي. وتُضاف إليه حتى 3 نقاط للنوم: فالمقياس الفرعي للقلق في مقياس Greene يضم بندًا واحدًا للنوم يساوي 3 من نقاطه الـ63، ويشتق Synapse هذا البند من درجة مجال النوم وفق (100 − درجة مجال النوم) / 100 × 3. ويخفض بند الخفقان العامل درجة واحدة عندما يحدث كثيرًا جدًا؛ أما كثيرًا ومزعج فلا يغيّر القيمة. وإذا كان الفحص النفسي الأول مطمئنًا، لا تُطرح أسئلة المتابعة ويُحتسب GAD-7 صفرًا.

المزاج

مرحلة الانتقال نافذة هشاشة للمزاج. في دراسة Penn Ovarian Aging كان احتمال الأعراض الاكتئابية لدى النساء دون تاريخ سابق أعلى بأكثر من أربع مرات خلال مرحلة الانتقال منه قبلها، واحتمال اضطراب اكتئابي أعلى بمرتين ونصف، بالارتباط مع تذبذب مستويات الهرمونات^[31]. وفي SWAN كان احتمال نوبة اكتئابية أعلى بمرتين إلى أربع مرات في فترة ما حول سن اليأس وبداية ما بعده، بمعزل عن الهبّات الساخنة ومستويات الهرمونات^[32]. ويبقى أقوى مؤشر تنبؤي هو اكتئاب سابق.

يوصي الدليل الخاص باكتئاب فترة ما حول سن اليأس بتحديد المرحلة واستبعاد أمراض الغدة الدرقية وفقر الدم وانقطاع النفس أثناء النوم وتعاطي المواد والاضطراب ثنائي القطب؛ ومضادات الاكتئاب والعلاج النفسي هما الخيار الأول، وللإستروجين أثر مضاد للاكتئاب لدى النساء في فترة ما حول سن اليأس المصابات بالهبّات الساخنة لكنه غير مسجّل لذلك^[30]. وأي إجابة غير لا على سؤال الأفكار السوداوية تفعّل كذلك بروتوكول السلامة في المجال النفسي.

يقرأ Synapse العامل من درجة الاكتئاب الحالية: يمرّ PHQ-9 المشتق بالتحويل إلى نسبة مئوية يكون فيها الأعلى أفضل، وتقع تلك النسبة على درجة السلّم المقابلة. ولأن التحويل يضع حدود شدة PHQ-9، أي 4 و9 و14، عند 75 و50 و25 %، تتبع الدرجات النطاقات المنشورة. وإذا كان الفحص النفسي الأول مطمئنًا، يُحتسب PHQ-9 صفرًا.

طُوّر ورُوجع مع المجلس الاستشاري الطبي لـ Synapse.

المراجع

1. [1]Munro, M. G., Critchley, H. O. D. & Fraser, I. S. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143, 393–408 (2018) doi.org/10.1002/ijgo.12666
2. [2]Pitts, S., DiVasta, A. D. & Gordon, C. M. Evaluation and management of amenorrhea. JAMA 326, 1962–1963 (2021) doi.org/10.1001/jama.2021.13312
3. [3]Wang, Y. X. et al. Menstrual cycle regularity and length across the reproductive lifespan and risk of cardiovascular disease. JAMA Netw Open 5, e2238513 (2022) doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.38513
4. [4]Teede, H. J. et al. Recommendations from the 2023 international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 108, 2447–2469 (2023) doi.org/10.1210/clinem/dgad463
5. [5]Escobar-Morreale, H. F. Polycystic ovary syndrome: definition, aetiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol 14, 270–284 (2018) doi.org/10.1038/nrendo.2018.24
6. [6]O'Kelly, A. C. et al. Pregnancy and reproductive risk factors for cardiovascular disease in women. Circ Res 130, 652–672 (2022) doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.121.319895
7. [7]Auerbach, M., DeLoughery, T. G. & Tirnauer, J. S. Iron deficiency in adults: a review. JAMA 333, 1813–1823 (2025) doi.org/10.1001/jama.2025.0452
8. [8]Ko, C. W. et al. AGA clinical practice guidelines on the gastrointestinal evaluation of iron deficiency anemia. Gastroenterology 159, 1085–1094 (2020) doi.org/10.1053/j.gastro.2020.06.046
9. [9]Kho, K. A. & Shields, J. K. Diagnosis and management of primary dysmenorrhea. JAMA 323, 268–269 (2020) doi.org/10.1001/jama.2019.16921
10. [10]As-Sanie, S. et al. Endometriosis: a review. JAMA 334, 64–78 (2025) doi.org/10.1001/jama.2025.2975
11. [11]Marjoribanks, J. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2015, CD001751 (2015) doi.org/10.1002/14651858.CD001751.pub3
12. [12]American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of premenstrual disorders: ACOG Clinical Practice Guideline No. 7. Obstet Gynecol 142, 1516–1533 (2023) doi.org/10.1097/AOG.0000000000005426
13. [13]Ismaili, E. et al. Fourth consensus of the International Society for Premenstrual Disorders (ISPMD): auditable standards for diagnosis and management of premenstrual disorder. Arch Womens Ment Health 19, 953–958 (2016) doi.org/10.1007/s00737-016-0631-7
14. [14]Jespersen, C. et al. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Cochrane Database Syst Rev 8, CD001396 (2024) doi.org/10.1002/14651858.CD001396.pub4
15. [15]North American Menopause Society. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 29, 767–794 (2022) doi.org/10.1097/GME.0000000000002028
16. [16]Avis, N. E. et al. Duration of menopausal vasomotor symptoms over the menopause transition. JAMA Intern Med 175, 531–539 (2015) doi.org/10.1001/jamainternmed.2014.8063
17. [17]North American Menopause Society. The 2023 nonhormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 30, 573–590 (2023) doi.org/10.1097/GME.0000000000002200
18. [18]Wright, V. J., Schwartzman, J. D., Itinoche, R. & Wittstein, J. The musculoskeletal syndrome of menopause. Climacteric 27, 466–472 (2024) doi.org/10.1080/13697137.2024.2380363
19. [19]Chlebowski, R. T. et al. Estrogen alone and joint symptoms in the Women's Health Initiative randomized trial. Menopause 20, 600–608 (2013) doi.org/10.1097/GME.0b013e31828392c4
20. [20]MacGregor, E. A. Migraine, menopause and hormone replacement therapy. Post Reprod Health 24, 11–18 (2018) doi.org/10.1177/2053369117731172
21. [21]Avis, N. E. et al. Correlates of sexual function among multi-ethnic middle-aged women: results from the Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). Menopause 25, 1244–1255 (2018) doi.org/10.1097/GME.0000000000001226
22. [22]Worsley, R., Bell, R. J., Gartoulla, P. & Davis, S. R. Prevalence and predictors of low sexual desire, sexually related personal distress, and hypoactive sexual desire dysfunction in a community-based sample of midlife women. J Sex Med 14, 675–686 (2017) doi.org/10.1016/j.jsxm.2017.03.254
23. [23]Davis, S. R. et al. Global Consensus Position Statement on the use of testosterone therapy for women. J Clin Endocrinol Metab 104, 4660–4666 (2019) doi.org/10.1210/jc.2019-01603
24. [24]North American Menopause Society. The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North American Menopause Society. Menopause 27, 976–992 (2020) doi.org/10.1097/GME.0000000000001609
25. [25]Mili, N. et al. Genitourinary syndrome of menopause: a systematic review on prevalence and treatment. Menopause 28, 706–716 (2021) doi.org/10.1097/GME.0000000000001752
26. [26]Lethaby, A., Ayeleke, R. O. & Roberts, H. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2016, CD001500 (2016) doi.org/10.1002/14651858.CD001500.pub3
27. [27]Bromberger, J. T. et al. Does risk for anxiety increase during the menopausal transition? Study of Women's Health Across the Nation. Menopause 20, 488–495 (2013) doi.org/10.1097/GME.0b013e3182730599
28. [28]Spitzer, R. L., Kroenke, K., Williams, J. B. W. & Löwe, B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med 166, 1092–1097 (2006) doi.org/10.1001/archinte.166.10.1092
29. [29]Plummer, F., Manea, L., Trepel, D. & McMillan, D. Screening for anxiety disorders with the GAD-7 and GAD-2: a systematic review and diagnostic metaanalysis. Gen Hosp Psychiatry 39, 24–31 (2016) doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2015.11.005
30. [30]Maki, P. M. et al. Guidelines for the evaluation and treatment of perimenopausal depression: summary and recommendations. J Womens Health (Larchmt) 28, 117–134 (2019) doi.org/10.1089/jwh.2018.27099.mensocrec
31. [31]Freeman, E. W., Sammel, M. D., Lin, H. & Nelson, D. B. Associations of hormones and menopausal status with depressed mood in women with no history of depression. Arch Gen Psychiatry 63, 375–382 (2006) doi.org/10.1001/archpsyc.63.4.375
32. [32]Bromberger, J. T. et al. Major depression during and after the menopausal transition: Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). Psychol Med 41, 1879–1888 (2011) doi.org/10.1017/S003329171100016X
33. [33]Mullur, R., Liu, Y.-Y. & Brent, G. A. Thyroid Hormone Regulation of Metabolism. Physiol Rev 94, 355–382 (2014) doi.org/10.1152/physrev.00030.2013
34. [34]Chang, C. H. et al. Metabolic syndrome is associated with an increased incidence of subclinical hypothyroidism - A Cohort Study. Sci Rep 7, (2017) doi.org/10.1038/s41598-017-07004-2
35. [35]Choi, Y. M., Kim, M. K., Kwak, M. K., Kim, D. & Hong, E. G. Association between thyroid hormones and insulin resistance indices based on the Korean National Health and Nutrition Examination Survey. Sci Rep 11, (2021) doi.org/10.1038/s41598-021-01101-z
36. [36]Khatiwada, S., Sah, S. K., Rajendra, K. C., Baral, N. & Lamsal, M. Thyroid dysfunction in metabolic syndrome patients and its relationship with components of metabolic syndrome. Clin Diabetes Endocrinol 2, (2016) doi.org/10.1186/s40842-016-0021-0
37. [37]Xu, Y. et al. The optimal healthy ranges of thyroid function defined by the risk of cardiovascular disease and mortality: systematic review and individual participant data meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 11, 743–754 (2023) doi.org/10.1016/S2213-8587(23)00227-9
38. [38]Śmierciak, N. et al. Redefining the Cut-Off Ranges for TSH Based on the Clinical Picture, Results of Neuroimaging and Laboratory Tests in Unsupervised Cluster Analysis as Individualized Diagnosis of Early Schizophrenia. J Pers Med 12, 247 (2022) doi.org/10.3390/jpm12020247

طبّقها عمليًا

الهرمونات

• التغذية والغدة الدرقية
• الغدة الدرقية والتوتر
• الكورتيزول ومقاومة الأنسولين
• هرمونات الجوع
• هرمونات الغدة الدرقية

المؤشرات الحيوية في هذا المجال

• TSH
• FT4
• الكورتيزول